Pengkajian pada Gangguan Pencernaan

Pengkajian Pada Gangguan Pencernaan

Posted by Udayati Made

PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

    1)    Keluhan Utama

Keluhan utama didapat dengan menanyakan tentang gangguan terpenting yang dirasakan pasien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada pasien gangguan sistem pencernaan secara umum antara lain: 

    a.    Nyeri

Keluhan nyeri dari pasien sering menjadi keluhan utama dari pasien untuk meminta pertolongan kesehatan yang bersumber dari masalah saluran gastrointestinal dan organ aksesori. Dalam mengkaji nyeri, perawat dapat melakukan pendekatan PQRST, sehingga pengkajian dapat lebih komprehensif. Kondisi nyeri biasanya bergantung pada penyebab dasar yang juga mempengaruhi lokasi dan distribusi penyebaran nyeri.

    b.    Mual muntah

Keluhan mual muntah merupakan kondisi yang sering dikeluhkan dan biasanya selalu berhubungan dengan kerja involunter dari gastrointestinal. Mual (nausea) adalah sensasi subjektif yang tidak menyenangkan dan sering mendahului muntah. Mual disebabkan oleh distensi atau iritasi dari bagian manasaja dari saluran GI, tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat-pusat otak yang lebih tinggi. Interpretasi mual terjadi di medulla, bagian samping, atau bagian dari pusat muntah. Muntah merupakan salah satu cara traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atau traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau sangat terangsang.

    c.    Kembung dan Sendawa (Flatulens).

Akumulasi gas di dalam saluran gastrointestinal dapat mengakibatkan sendawa yaitu pengeluaran gas dari lambung melalui mulut (flatulens) yaitu pengeluaran gas dari rektm. Sendawa terjadi jika menelan udara dimana cepat dikeluarkan bila mencapai lambung. Biasanya, gas di usus halus melewati kolon dan di keluarkan. Pasien sering mengeluh kembung, distensi, atau merasa penuh dengan gas.

    d.    Ketidaknyamanan Abdomen

Ketidaknyamanan pada abdomen secara lazim berhubngan dengan gangguan saraf lambung dan gangguan saluran gastrointestinal atau bagian lain tubuh. Makanan berlemak cenderung menyebabkan ketidaknyamanan karena lemak tetap berada di bawah lambung lebih lama dari protein atau karbohidrat. Sayuran kasar dan makanan yang sangat berbumbu dapat juga mengakibatkan penyakit berat. Ketidaknyamanan atau distress abdomen bagian atas yang berhubungan dengan makanan yang merupakan keluhan utama dari pasien dengan disfungsi gastrointestinal. Dasar distress gerakan abdomen ini merupakan gerakan peristaltic lambung pasien sendiri. Defekasi dapat atau tidak dapat menghilangkan nyeri.

   e.    Diare

Diare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat terjadi akibat adanya zat terlarut yang tidak dapat diserap di dalam feses, yang disebut diare osmotic, atau karena iritasi saluran cerna. Penyebab tersering iritasi adalah infeksi virus atau bakteri di usus halus distal  atau usus besar. Iritasi usus oleh suatu pathogen mempengaruhi lapisan mukosa usus sehingga terjadi peningkatan produk-produk sekretorik termasuk mucus. Iritasi oleh mikroba jga mempengaruhi lapisan otot sehingga terjadi peningkatan motilitas. Peningkatan motilitas menyebabkan banyak air dan elektrolit terbuang karena waktu yang tersedia untuk penyerapan zat-zat tersebut di kolon berkuran. Individu yang mengalami diare berat dapat meninggal  akibat syok hipovolemik dan kelainan elektrolit. 

    f.     Konstipasi

Konstipasi didefinisikan sebagai defekasi yang sulit atau jarang. Frekuensi defekasi berbeda-beda setiap orang sehingga definisi ini bersifat subjektif dan dianggap sebagai penurunan relative jumlah buang air besar pada seseorang. Defekasi dapat menjadi sulit apabila feses mengeras dan kompak. Hal ini terjadi apabila individu mengalami dehidrasi atau apabila tindakan BAB ditunda sehingga memungkinkan lebih banyak air yang terserap keluar sewaktu feses berada di usus besar.diet berserat tinggi mempertahankan kelembaban feses dengan cara menarik air secara osmosis ke dalam feses dan dengan merangsang peristaltic kolon melalui peregangan. Dengan demikian, orang yang makan makanan rendah serat atau makananan yang sangat dimurnikan beresiko lebih besar mengalami konstipasi. Olah raga mendorong defekasi dengan merangsang saluran GE secara fisik. Dengan demikian, orang yang sehari-harinya jarang bergerak berisiko tinggi mengalami konstipasi.

2)    Riwayat kesehatan

Pengkajian riwayat kesehatan dilakukan dengan anamnesis atau wawancara untuk menggali masalah keperawatan lainnya sesuai dengan keluhan utama dari pasiennya. Perawat memperoleh data subyektif dari pasien mengenai awitan masalahnya dan bagaimana penanganan yang sudah dilakukan. Persepsi dan harapan pasien sehubungan dengan masalah kesehatan dapat mempengaruhi masalah kesehatan. Yang perlu dikaji dalam sistem gastrointestinal:

1.    Pengkajian rongga mulut

2.    Pengkajian esofagus

3.    Pengkajian lambung

4.    Pengkajian intestinal

5.    Pengkajian anus dan feses

6.    Pengkajian organ aksesori

a)    Riwayat kesehatan sekarang

Setiap keluhan utama harus ditanyakan pada pasien seditail-ditailnya dan semuanya di buat diriwayat penyakit sekarang. Pasien diminta untuk menjelaskan keluhannya dari gejala awal sampai sekarang.

Tanyakan apakah pada setiap keluhan utama yang terjadi bemberikan dampak terhadap intaik nutrisi, berapa lama dan apakah terdapat perubahan berat badan? Pengkajian ini akan memberikan kemudahan pada perawat untuk merencanakan intervensi dalam pemenuhan nutrisi yang tepat sesuai kondisi pasien. Tanyakan pada pasien apakah  baru-baru ini mendapat tablet atau obat-obatan yang sering kali dijelaskan warna atau ukurannya dari pada nama dan dosisnya. Kemudian pasien diminta untuk memperlihatkan semua tablet-tablet jika membawanya dan catat semuanya. Masalah ini menjadi petunjuk yang bermanfaat melengkapi pengkajian.

b)    Riwayat kesehatan dahulu

Pengkajian kesehatan masa lalu bertujuan untuk menggali berbagai kondisi yang memberikan berbagai kondisi saat ini. Perawat mengkaji riwayat MRS (masuk rumah sakit) dan penyakit berat yang pernah diderita, penggunaan obat2 dan adanya alergi.

c)    Riwayat penyakit dan riwayat MRS

Perawat menanyakan pernahkah MRS sebelumnya? Apabila ada, maka perlu ditanyakan rumah sakit mana saat mendapatkan perawatan, berapa lama dirawat dan apakah berhubungan dengan penyakit pada saluran gastrointestinal. Pasien yang pernah dirawat dengan ulkus peptikum, jaundice, panyakit kandung empedu, kolitis ,kanker gastrointestinal, pada pasca pembedahan pada seluran intestinal mempunya predisposisi penting untuk dilakukan rawat lanjutan.  Dengan mengetahui adanya riwayat MRS, perawat dapat mengumpulkan data-data penunjang masalulu seperti status rekam medis saat dirawat sebelumnya,  serta data-data diagnostik dan pembedahan.

d)    Riwayat penggunaan obat-obatan

Anamnesis tentang penggunaan obat atau zat yang baru baik dari segi kuantitas maupun kualitas akan memberi dampak yang merugikan pada pasien akaibat efeksamping dari obat atau zat yang telah dikonsumsi. Beberapa obat akan mempengaruhi mukosa GI seperti obat anti  inflamasi non-steroid (NSAIDs), asam salisilat dan kortiko steroid yang memberikan resiko peningkatan terjadinya gastritis atau ulkus peptikum. Kaji apakah pasien menggunakan preparat besi atau ferum karna obatini akan mempengaruhi perubahan konsistensi dan warna feses (agak kehitaman) atau meningkatkan resiko konstipasi. Kaji penggunaan laksantia /laksatik pada saat melakukan BAB. Beberapa obat atau zat juga bisa bersifat efatotoksik atau bersifat racun terhadap fisiologis kerja hati yang memberikan resiko pada peningkatan peraadangan atau keganasan pada hati.

e)    Riwayat alergi

          Perawat mengkaji adanya alergi terhadap beberapa komponen makanan atau agen obat pada masa lalu dan bagai mana pengaruh dari alergi tersebut, apakah memberikan dampak terjadinya diare atau konstipasi.

3)    Pemerikasaan fisik

          Pemeriksaan fisik keperawatan pada sistem GI dimulai dari survei umum terhadap setiap kelainan yang terlihat atau mengklarifikasi dari hasil pengkajian anamnesis.

a.    Ikterus

          Ikterus atau jaundice merupakan suatu kondisi yang sering ditemukan perawat di klinik dimana konsentrasi biliribin dalam darah mengalami peningkatan abnormal sehingga semua jaringan tubuh yang mencakup sklera dan kulit akan berubah warna menjadi kuning atau kuning kehijauan.

          Ikterus akan tampak sebagai gejala klinis yang nyata bila kadar bilirubin serum melampaui 2-2,5 mg/dl. Peningkatan kadar bilirubin serum dan gejala ikterus dapat terjadi akibat gangguan pada ambilan hepatic, konjugasi bilirubin, atau ekskresi bilier.

b.    Kaheksia dan atrofi

            Kegagalan saluran GI untuk menyerap makanan secara fisiologis dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kaheksia (kondisi tubuh terlihat kurus dan lemah). Keadaan ini dapat disebabkan oleh keganasan GI. Keriput pada kulit yang terlihat diabnomen dan anggota badan menunjukkan penurunan berat badan yang belum lama terjadi.

c.    Pigmentasi kulit

            Pigmen kulit secara umum dapat disebabkan oleh gangguan fumgsi hati, hemokromatosis (akiabat stimulus hemosiderin pada melanosit sehingga memproduksi melamin), dan sirosis primer. Malabsorpsi dapat manimbulkan pigmentasi tipe Addison (pigmentasi solaris)pada puting susu, lipatan palmaris, daerah-daerah yang tertekan, dan mulut

d.    Status mental dan tingkat kesadaran

            Sindrom ensefalopati hepatik  akibat siroses lanjut yang tidak terkonpensasi(gagal hati kronik) atau hepatitis fulmin (gagal hati akut) merupakan kelainan neurologis organik . kondisi penyakit ini tergantung pada etiologi dan faktor-faktor presipitasinya.

            Pada kondisi klinik pasien pada kondisi ensefalopati hepatik akan mengalami penuruna kesadaran menjadi stupor, kemudian koma. Kombinasi kesussakn hepatoseluler dan shunting forto sistemik akibat struktur hepatik yang terganggu (keuanya ekstra hepatik dan intara hepatik) menimbulkan sindrom ini. Kelainan ini mungkin berkaitan dengan kegagalan hepar untuk menyingkirkan metabolit dari darah portal. Metabolit-metabolit yang toksik ini dapat meliputi amonia, asam amonia, asam rantai pendek, dan amin.

            Pemeriksaan fisik sistem GI terdiri atas pemeriksaan bibir, rongga mulut, abdomen, rectum dan anus.

1.    Bibir

            Bibir dikajia terhadap kondisi warna, tekstur, hidrasi, kontur, serta adanya lesi. Dengan mulut pasien tertutup, perawat melihat bibir dari ujung ke ujung. Normalnya bibir berwarna merah muda, lembab, simetris, dan halus. Pasien wanita harus menghapus lipstik mereka sebelum pemeriksaan. Bibr yang pucat dapat disebabkan karna anemia, sedangkan sianosis desebabkan oleh masalah pernapasan atau kardiovaskular. Lesi seperti nodul dan ulserasi dapat berhubungan dengan infeksi, iritasi, atau kanker kulit.

2.    Rongga mulut

            Pemeriksaan fisik rongga mulut dilakukan untuk menilai kelainan atau lesi yang mempengaruhi pada fungsi ingesti dan digesti. Untuk mengkaji rongga oral,perawat menggunakan senter dan spatel lidah atau kasa tunggal segi empat. Sarung tangan harus dipakai selama pemeringksaan. Selama pemeriksaan, pasien dapat duduk dan berbaring. Pengkajian rongga mulut dilakukan perawat denganmengingat kembali struktur rongga mulut. 

            Untuk melihat mukosa bukal,pasien meminta perawat untuk membuka mulut, kemudian merektrasi pipi dengan lembut menggunakan spatel lidah atau jari bersarung tangan yang ditutupi dengan kasa. Permukaan mukosa harus dilihat dari kanan kekiri dan dari atas kebawah.senter menerangi bagian paling posterior dari mukosa. Mukosa normal berkilau merah muda,lunak, basah, dan halus. Dengan pasien dengan pigmentasi normal, mukosa bukal merupakan tempat yang paling baik untuk menginspeksi adanya interik atau pucat.

3.    Lidah dan dasar mulut

            Lidah dan diinspeksi dengan cermat pada semua sisi dan bagian dasar mulut. Terlebih dahulu pasien harus merilekskan mulut dan sedikit menjulurkan lidah keluar. Perawat mencatat adanya penyimpangan, tremor, atau keterbatasan gerak. Hal tersebut  dilakukan untuk menguji fungsi safar hipoglosum. Jika pasien menjulurkan lidahnya terlalu jauh, dapat terlihat adanya reflek muntah. Pada saat lidah dijulurkan, lidah berada digaris tengah.

            Pada beberapa keeadaan, gangguan neuro logis didapatkan ketidaksimetrisan lidah akibat kelemahan otot lidah pada pasien yang mengalami Miastenia gravis dengan tanda khas triple forroed . untuk menguji mobilitas lidah, perawat meminta pasien untuk menaikan lidah keatas dan kesemping. Lidah harus bergerak dengan bebas.

            Dengan menggunakan senter untuk pencahayaan, perawat memeriksa warna, ukuran posisi, tekstur, dan adanya lapisan atau lesi pada lidah. Lidah harus berwarna merah sedang atau merah pudar, lembab, sedikit kasar pada bagian permukaan atasnya, dan halus sepanjang tepi lateral. Permukaan bawah lidah dan bagian dasar mulut sangat bersifat faskular. Kecermatan ekstra harus dilakukan pada saat minginspeksi area-area yang umumnya terkena lesi kanker oral.

            Pada pengkajian dasar mulut dengan kondisi klinik dengan trauma mandibula akan terlihat pada dasar mulut garis patah dari tulang mandibula

»   Kelenjar parotis

            Pemeriksaan kelenjar parotis dengan melakukan palpasi kedua pipi pada daerah parotis untuk mencari adanya pembesaran parotis. Pasien disuruh mengatupkan giginya sehingga otot masseter dapt teraba; kelenjar parotis paling baik diraba dibelakang otot messeter dan didepan telinga. Parotidomegali berkaitan dengan pasta alkohol daripada penyakit hepar itu sendiri. Hal ini disebabkan infiltrasi lemak, mungkin akibat sekunder dari toksisitas alkohol dengan atau tanpa

 malnutrisi.

 

4.    Pemeriksaan fisik Abdomen

      Urutan teknik pemeriksaan pada abdomen ialah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Auskultasi dilakukan sebelum kita melakukan palpasi dan perkusi dengan tujuan  agar hasil pemeriksaan auskultasi lebih akurat karena kita belum melakukan manipulasi terhadap abdomen.bila dilakukan palpasi dan perkusi terlebih dahulu , maka dapat mengubah frekuensi dan karakter bising usus.

v  Topografi Anatomi Abdomen

      Ada dua macam cara pembagian topografi  abdomen yang umum dipakai untuk menentukan lokalisasi kelainan, yaitu:

1.    Pembagian atas empat kuadran, dengan membuat garis vertikal dan horizontal melalui umbilicus, sehingga terdapat daerah kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah, dan kiri bawah.

2.    Pembagian atas sembilan daerah, dengan membuat dua garis horizontal dan dua garis vertikal.

«  Garis horizontal pertama dibuat melalui tepi bawah tulang rawan iga kesepuluh  dan yang kedua dibuat melalui  titik spina iliaka  anterior superior (SIAS).

«  Garis vertikal dibuat masing-masing melalui titik pertengahan antara SIAS dan mid-line abdomen.

«  Terbentuklah daerah hipokondrium kanan, epigastrium, hipokondrium kiri, lumbal kanan, umbilical,  lumbal  kanan, iliaka  kanan, hipogastrium/suprapubik, dan iliaka kiri.       

Pada keadaan normal, di daerah umbilical pada orang yang agak kurus dapat terlihat dan teraba pulsasi arteri iliaka. Beberapa organ dalam keadaan normal dapat teraba di daerah tertentu, misalnya kolon sigmoid teraba agak kaku di daerah kuadaran kiri bawah, kolon asendens dan saecum teraba lebih lunak di kuadran kanan bawah. Ginjal yang merupakan organ retroperitoneal dalam keadaan normal tidak teraba. Kandung kemih pada retensio urine dan uterus gravid teraba di daerah suprapubik.

  

Gambar 1 : abdomen 4 kuadran

  

Gambar 2 : abdomen 9 kuadran

      INSPEKSI

Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan seksama dinding abdomen. Yang perlu diperhatikan adalah:

a.    Keadaan kulit; warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman), elastisitasnya (menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites), dan adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan parut (tentukan lokasinya), striae (gravidarum/ cushing syndrome), pelebaran pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada hipertensi portal).

b.    Besar dan bentuk abdomen; rata, menonjol, atau scaphoid (cekung).

c.    Simetrisitas;   perhatikan  adanya  benjolan  local   (hernia,   hepatomegali, splenomegali, kista ovarii, hidronefrosis).Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.

d.    Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ  apa atau tumor apa.

e.    Peristaltik; gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour).

f.     Pulsasi; pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan umbilical.

g.    Perhatikan juga gerakan pasien:

·      Pasien sering merubah posisi → adanya obstruksi usus.

·      Pasien sering menghindari gerakan → adanya iritasi peritoneum generalisata.

·      Pasien sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen berkurang/ relaksasi → adanya peritonitis.

·      Pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur pada saat nyeri → adanya pankreatitis parah.

      AUSKULTASI

Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltic usus dan bising pembuluh darah. Dilakukan selama 2-3 menit.

a.    Mendengarkan suara peristaltik usus.

Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu dipindahkan keseluruh bagian abdomen. Suara peristaltic usus terjadi akibat adanya gerakan cairan dan udara dalam usus. Frekuensi normal berkisar 5-34 kali/ menit.

Ø  Bila terdapat obstruksi  usus,  peristaltik meningkat disertai  rasa  sakit (borborigmi).

Ø  Bila obstruksi makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltik lebih tinggi seperti dentingan keeping uang logam (metallic-sound).

Ø  Bila terjadi peritonitis, peristaltik usus akan melemah, frekuensinya lambat, bahkan sampai hilang.

·         Suara usus terdengar tidak ada

·         Hipoaktif/sangat lambat ( misalnya sekali dalam 1 menit )

b.    Mendengarkan suara pembuluh darah.

Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolic, atau kedua fase. Misalnya pada aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). Pada hipertensi  portal, terdengar adanya bising  vena (venous hum) di daerah epigastrium.

            PALPASI

Beberapa pedoman untuk melakukan palpasi, ialah:

a.    Pasien  diusahakan tenang  dan santai dalam posisi berbaring terlentang. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan tidak buru-buru.

b.    Palpasi  dilakukan  dengan menggunakan palmar  jari  dan telapak  tangan. Sedangkan  untuk  menentukan  batas  tepi   organ,  digunakan  ujung  jari. Diusahakan agar tidak melakukan penekanan yang mendadak, agar tidak timbul tahanan pada dinding abdomen.

c.    Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila ada daerah yang dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa paling akhir.

d.    Bila dinding abdomen tegang, untuk mempermudah palpasi maka pasien diminta untuk menekuk lututnya. Bedakan spasme volunteer & spasme sejati dengan menekan daerah muskulus rectus, minta pasien menarik napas dalam,  jika muskulus rectus relaksasi, maka itu adalah spasme volunteer. Namun jika otot kaku tegang selama siklus pernapasan, itu adalah spasme sejati.

e.    Palpasi  bimanual : palpasi dilakukan  dengan kedua telapak tangan, dimana tangan kiri berada di bagian pinggang kanan atau kiri pasien sedangkan tangan kanan di bagian depan dinding abdomen.

f.     Pemeriksaan ballottement : cara palpasi organ abdomen dimana terdapat asites. Caranya dengan melakukan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen & dengan cepat tangan ditarik kembali. Cairan asites akan berpindah untuk sementara, sehingga organ atau massa tumor yang membesar dalam rongga abdomen dapat teraba saat memantul.Teknik ballottement juga dipakai untuk memeriksa ginjal, dimana gerakan penekanan pada organ oleh satu tangan akan dirasakan pantulannya pada tangan lainnya.

g.    Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/ besarnya, bentuknya, lokasinya, konsistensinya, tepinya, permukaannya, fiksasi/ mobilitasnya, nyeri spontan/ tekan, dan warna kulit di atasnya. Palpasi hati : dilakukan dengan satu tangan atau bimanual pada kuadran kanan atas. Dilakukan palpasi dari bawah ke atas pada garis pertengahan antara mid-line & SIAS. Bila perlu pasien diminta untuk menarik napas dalam, sehingga hati dapat teraba. Pembesaran hati dinyatakan dengan berapa sentimeter di bawah lengkung costa dan berapa sentimeter di bawah prosesus xiphoideus. Sebaiknya digambar.

      PERKUSI

Perkusi  berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa padat atau massa berisi cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam lambung dan usus, serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali di daerah hati (redup; organ yang padat).

a.    Orientasi abdomen secara umum.

Dilakukan perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk mengetahui distribusi daerah timpani dan daerah redup (dullness). Pada perforasi usus, pekak hati akan menghilang.

b.    Cairan bebas dalam rongga abdomen

Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara dullness dominant. Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila pasien  dimiringkan akan terjadi perpindahan cairan ke sisi  terendah. Cara pemeriksaan asites:

1.    Pemeriksaan gelombang cairan (undulating fluid wave).

Teknik ini dipakai bila cairan asites cukup banyak. Prinsipnya adalah  ketukan pada satu sisi dinding abdomen akan menimbulkan gelombang cairan yang akan diteruskan ke sisi yang lain. Pasien tidur terlentang, pemeriksa meletakkan telapak tangan kiri pada satu sisi abdomen dan tangan kanan melakukan ketukan berulang-ulang pada dinding abdomen sisi yang lain. Tangan kiri kan merasakan adanya tekanan gelombang.

2.    Pemeriksaan pekak alih (shifting dullness).

Prinsipnya cairan bebas akan berpindah ke bagian  abdomen terendah. Pasien tidur terlentang, lakukan perkusi dan tandai peralihan suara timpani ke redup pada kedua sisi. Lalu pasien diminta tidur miring pada satu sisi, lakukan  perkusi lagi, tandai  tempat peralihan suara timpani ke redup maka akan tampak adanya peralihan suara redup.

5.    Pemeriksaan Rektal Anus

      INSPEKSI

Setelah menjelaskan apa yang akan dilakukan, pasien disuruh berbaring pada sisi kirinya dengan lutut ditekuk. Posisi ini yang disebut dengan posisi lateral kiri. Perawat yang mengenakan sarung tangan dan mulai melakukan inspeksi pada anus dan daerah perianal dengan menyisihkan kedua belah pantatnya. Perawat perlu menilai adanya konsistensi abnormalitas pada anus, meliputi hal-hal berikut ini:

1.    Fisura-in-ano, Fisura ini merupakan retakan dari dinding anus yang cukup nyeri sehingga menghambat pemeriksaan rectal dengan jari. Fisura-in-ano biasanya terjadi secara berlangsung pada bagian posterior dan garis tengah. Mungkin perlu menyuruh pasien mengedan agar fisura dapat terlihat

2.    Hemoroid, merupakan suatu kondisi pemekaran pembuluh darah vena akibat bendungan vena usus.

3.    Prolaps rekti, merupakan lipatan sirkum firesial dari mukosa yang berwarna merah terlihat menonjol dari anus.

4.    Fistel-in-ano, lubang dari fistel mungkin dapat terlihat, biasanya dalam 4 cm dari anus. Mulut lubang fistel tampak berwarna merah yang disebabkan jaringan granulasi. Fistel ini mempunyai hubungan dengan penyakit Crohn.

5.    Karsinoma anus, dapat terlihat sebagai massa yang terbentuk kembang kol pada pinggir anus. 

      PALPASI

Colok anus (Colok dubur). Perawat yang menggunakan ujung jari telunjuk yang terbungkus sarung tangan dilubrikasi dan diletakkan pada anus. Pasien diminta bernapas melalui mulut dengan tenaga dan rileks. Dengan perlahan-lahan meningkatkan tekanan pada jari telunjuk kea rah bawah sampai sfingter terasa agak lemas. pada saat ini dimasukkan perlahan-lahan kedalam rectum.

Palpasi dinding anterior dari rectum dilakukan untuk menilai kelenjar prostat pada pria dan serviks wanita. Prostat yang normal merupakan massa kenyal berlobus dua dengan lekukan sentral. Prostat menjadi semakin keras sesuai umur ang bertambahdan akan menjadi sangat keras bila terdapat karsinoma prostat. Massa di atas prostat atau serviks dapat menunjukkan adanya metastatic.

Jari kemudian diputar sesuai arah jarum jam sehingga dinding lateral kanan, dinding posterior, dan dinding laterl kiri dari rectum dapat dipalpasi secara berurutan. Kemudian jari dimasukkan sedalam mungkin ke dalam rectum dan perlahan ditarik keluar menyusuri dinding rectum. Lesi yag lunak, seperti karsinoma rekti yang kecil atau polip, lebih mungkin teraba dengan cara ini

Setelah jari ditarik keluar, sarung tangan diinspeksi apakah terdapat darah segar atau melena, mucus atau pus, dan warna dari feses diamati. Hemoroid tidak teraba kecuali mengalami thrombosis. Timbulnya nyeri yang nyata selama pemeriksaan menunjukkan kemungkinan fisura anal, abses isiorektal, hemoroid eksternal yang baru mengalami thrombosis, prokitis, atau ekskoriasi anal.

Penyebab-penyebab dan massa yang teraba di rectum:

1.    Karsinoma rekti

2.    Polip rekti

3.    Karsinoma kolon sigmoid (prolaps ke dalam kavum Douglas)

4.    Deposit metastatic pada pelvis

5.    Keganasan uterus atau ovarium

6.    Keganasan prostat atau serviks uteri (ekstensi langsung)

7.    Endometriosis

6.    Pengkajian organ aksesori

Pengkajian organ aksesori biasanya dilakukan bersamaan dengan peemriksaan abdomen. Foks pemeriksaan adalah menilai adanya abnormalitas dari organ hati dengan teknik palpasi-perkusi hati dan memeriksa kondisi abnormalitas, seperti pada kondisi asites.

a.    Palpasi dan perkusi hati

Hati terdapat dikuadran kanan atas dibawah rongga iga. Perawat menggunakan palpasi dalam untuk mencari tepi bawh hati. Teknik ini mendeteksi pembesaran hati. Untuk memalpasi hati, peraawat meletakkan tangan kiri dibawah toraks posterior kanan pasien pada iga kesebelas dan dua belas kemudian memberi tekanan ke atas. Manuver ini mempermudah perabaan hati dibagian anterior. Dengan jari-jari tangan kanan mengarah ke tepi kosta kanan, perawat meletakkan  tangan diatas kuadran kanan atas tepat dibawah tepi bawah hati. Pada saan perawat menekan kebawah dan keatas secara berlahan pasien menarik nafas dalam melalui abdomen. Pada saat pasien berinhalasi, perawat mencoba memalpasi tepi hati pada saat hati menurun. Hati normal tidak dapat dipalpasi.  Selain itu, hati tidak mengalami nyeri tekan dan memiliki teepi yang tegas, teratur, dan tajam. Jika hati dapat di palpasi, perawat melacak tepiannya secara medial dan lateral dengan mengulang manuver tersebut.

Hati yang teraba akan memperlihatkan tepi yang tajam, padat dengan permukaan yang rata. Besar hati diperkirakan dengan melakukan perkusi batas atas dan bawah hati. Apabila hati tidak teraba, tetapi terdapat kecurigaan adanya nyeri tekan, maka perkusi toraks yang dilakukan dengan cepat didaerah kanan bawah dapat mengakibatkan nyeri tekan tersebut. Respon pasien kemudian dibandigkan dengan melakukan pemeriksaan yang serupa pada toraks kiri bawah.

Jika hati hati dapat diraba,pemeriksaan harus memperhatikan dan mencat ukuran dalam jari (misalnya dua jari dari iga), serta konsistensinya apakah pada organ tersebut terdapat nyeri tekan dan apakah garis bentuknya reguler ataukah ireguler. Apa bila hati membesar, maka derajat pembesarannya hingga dibawah morga kosta kanan harus dicatat untuk menunjukan ukuran hati. Pemeriksaan harus menentukan apakah tepi hati tajam dan rata ataukah tumpul dan apakahh hati yang membesar tersebut teraba noduler ataukah rata. Hati seorang pasien sirosis akan teraba mengecil dan keras, sementara hati pasien hepatis teraba cukup lunak dan tepian mudah digerakkan dengan tangan.

Nyeri tekan pada hati menunjukan pembesaran akut yang baru saja terjadi disertai peregangan kapsul hepar. Tidak adanya nyeri tekan dapat berarti bahwa pembesaran tersebut tidak berlangsung lama. Hati pasien hepatis virus terasa nyeri jika ditekan, sedangkan hati pasien hepatitis alkoholik tidak menunjukan gejala nyeri tekan tersebut. Pembesaran hati merupakan gejala abnormal yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.